中国医师协会肛肠医师分会，北京慢性病防治与健康教育研究会
通信作者：王鹏远，北京大学第一医院胃肠外科，北京100034，Email：wangpengyuan_pku@163.com；陈泽洋，北京大学第一医院胃肠外科，北京100034，Email：chenzeyang_pku@bjmu.edu.cn
【摘要】肛门鳞状细胞癌是肛门恶性肿瘤最常见的病理类型，其发病率及病死率逐年上升，肛门高级别鳞状上皮内病变（aHSIL）是肛门鳞状细胞癌的癌前病变。研究证实，积极在高危人群中筛查、诊断并干预aHSIL能有效降低肛门鳞状细胞癌的发生风险。鉴于国内各级临床医师在aHSIL预防、诊治过程中缺乏指导性的共识意见，中国医师协会肛肠医师分会和北京慢性病防治与健康教育研究会组织国内相关领域专家，检索并复习国内外研究成果，借鉴国外经验及指南，结合国内实际情况，制订了《肛门鳞状细胞癌前病变规范化防治中国专家共识》。该共识在系统梳理aHSIL的病因、高危人群、预防策略、筛查及诊断方式、治疗方法、随访策略等方面提出了15条推荐意见，以期为aHSIL的规范化防治提供理论依据与实践指导。
【关键词】肛门肿瘤；癌，鳞状细胞；鳞状上皮内病变；人乳头瘤病毒；筛查；预防
肛门鳞状细胞癌（anal squamous cell carcinoma，ASCC）是肛门恶性肿瘤最常见的病理类型，肛门高级别鳞状上皮内瘤变（anal high-grade squamous intraepithelial lesions，aHSIL）是其癌前病变。有研究表明，积极在高危人群中筛查、诊断并治疗aHSIL能有效降低ASCC的发生风险［1］。aHSIL通常缺乏特异性的临床表现，其诊断方式具有独特性并且有一定难度，而其治疗方法也较多，目前尚无统一标准；更为重要的是，我国开展aHSIL的临床防治工作起步较晚，普通外科和肛肠外科医师对aHSIL缺乏足够的认识，国内能规范化开展aHSIL防治工作的医疗机构极少。因此，为了进一步推动我国aHSIL的规范化预防、诊断及治疗，中国医师协会肛肠医师分会和北京慢性病防治与健康教育研究会组织国内相关领域专家，借鉴国际相关文献及指南共识，结合我国的临床实践及研究，对aHSIL防治方面的关键问题进行反复讨论，对存在争议性的问题进行投票，最终形成《肛门鳞状细胞癌前病变规范化防治中国专家共识》。本共识根据GRADE系统进行证据质量评估见表1［2］，共识推荐分级及专家投票通过情况见表2。
一、流行病学
基本上所有ASCC均由aHSIL进展而来［3］。aHSIL在ASCC的高危人群中发病率较高，根据文献报道，在未感染人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的男男性行为者（men who have sex with men，MSM）中，aHSIL患病率为25%；而对于感染HIV的MSM，aHSIL患病率为43%［4］。虽然作为一种相对罕见的消化道恶性肿瘤，但近年来ASCC在全球范围内的发病率及病死率逐年增高。美国基于监测、流行病学和最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库显示，自1997年起，ASCC的患病人数显著上升［5］。在世界范围内，2001—2015年，ASCC发病率以每年2.7%的速率增长［6］。在我国，ASCC的防控形势同样严峻，在除宫颈癌之外的人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染相关恶性肿瘤中，ASCC所带来的疾病负担最重，发病率和病死率均位列第一［7］。自2007年起，我国ASCC的患病人数逐年上升，在男性和女性中，ASCC患者分别以每年7.5%和6.5%的速率增长。若不采取可行的预防策略，预计在2030年我国ASCC患病人数将增至3倍［8］。
二、病因
aHSIL肿瘤性病变的产生与高危型HPV的持续性感染密切相关［3］。HPV病毒目前已被鉴别出存在200余种亚型，根据其感染人体后导致恶性肿瘤发生的风险，可将其划分为低危型（HPV6、11等）和高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等）［9］。HPV16是引起aHSIL和ASCC最常见的高危亚型，其次为HPV18，aHSIL和ASCC患者中存在HPV16感染的分别占64%、65.6%左右，存在HPV18感染的分别占5.1%、7%左右，其余的病例则与其他HPV亚型的感染相关［10］。ASCC发病率的升高被认为与肛门高危HPV感染率的升高密切相关［6］。因此预防肛门部位HPV的感染也被认为是ASCC有效的一级预防措施。
三、病理诊断术语统一
肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasm，AIN）指的是发生异型增生的肿瘤细胞仅局限于上皮层内而并未发生浸润，病理医师通过光镜下观察，根据肿瘤细胞累及上皮层的范围可将其分为AIN1~3级［11］。作出完整准确的AIN病理诊断仍然存在一定难度，尤其不同病理医师在识别病变及病变分级方面可能存在较大的差异。因此，美国阴道镜与宫颈病理学会于2012年推出的下生殖道肛门鳞状上皮病变术语（low anogenital squamous terminology，LAST）对AIN的病理诊断命名进行了标准化及规范化，该共识将AIN简化为二分类，即低级别鳞状上皮内瘤变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）和高级别鳞状上皮内瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。此前的AIN1级属于LSIL，AIN2~3级属于HSIL［12］。根据LAST共识，AIN标本最终的病理诊断应以LSIL或HSIL命名，而AIN1~3的分级仅用于辅助性描述。LAST共识推出5年后，一项研究验证了二分类系统具有良好的观察者间一致性［13］，在2019年该分类方式被世界卫生组织承认，并且目前被临床及病理医师广泛接受［11］。
专家共识1：肛门上皮内瘤变划分为LSIL和HSIL两类，HSIL作为ASCC癌前病变的最终病理诊断，原AIN2~3级病变均归类为aHSIL（推荐强度：强推荐；证据质量：高；专家组投票赞同率：100%）。
四、高危人群
作为一种相对罕见的消化道恶性肿瘤，在普通人群中ASCC发病率仅为1.7/100000［14］，鉴于其低发病率，相关指南未建议在普通人群中常规开展aHSIL筛查，筛查工作应在ASCC的高危人群中开展［14-15］。ASCC的发病风险随着年龄的增长而显著增加［5，16］，基于此，2024年由国际肛门肿瘤协会（International Anal Neoplasia Society，IANS）发布的肛门癌筛查指南针对不同群体对筛查的起始年龄进行了推荐［14］，超过此年龄的高危人群更应被重点关注，ASCC的高危人群主要包括以下几类。
（一）HIV感染者
HIV导致的机体免疫功能低下可引起高危HPV在体内活性增强及持续感染，HIV感染者中aHSIL的发病率显著上升［17］，因此所有HIV感染者均是ASCC的高危人群。对于HIV（+）的MSM和跨性别女性（transgender women，TW）罹患ASCC的风险最高。在一项固定效应模型荟萃分析中，在HIV（+）MSM人群中ASCC的发病率预估为85/100000［18］。积极治疗年龄≥35岁HIV（+）MSM人群的aHSIL病灶被证实可明显降低ASCC的发病率，而在35岁之前就进行aHSIL治疗所带来的成本效益低于积极监测［19-20］，因此IANS推荐HIV（+）MSM和TW行aHSIL筛查起始年龄为35岁［14］。对于HIV（+）的与女性发生性行为的男性（men who have sex with women，MSW）及女性，其ASCC发病率分别为32/100000、22/100000［18］。Deshmukh等［21］研究发现45~59岁HIV（+）MSW和女性ASCC发病率分别为36.5/100000和29.7/100000，IANS认为45岁以后的HIV（+）MSW和女性罹患ASCC风险增长至较高水平，并认为45岁为此类人群的筛查起始年龄［14］。
专家共识2：推荐在HIV感染者中开展aHSIL筛查（推荐强度：强推荐；证据质量：高；专家组投票赞同率：100%）。
（二）MSM
据估计，中国MSM接近829万人，约占18~64岁成年男性的1.7%［22］，ASCC的发生率在HIV（−）MSM群体中可达19/100000［18］。与阴道上皮相比，肛管黏膜上皮层较薄弱，在经肛性行为过程中较容易发生损伤，更有利于HPV的定植与感染，因此MSM群体也被认为是ASCC的高危人群［17］。Deshmukh等［21］的研究结果表明，ASCC在30~44、45~59及≥60岁的HIV（−）MSM群体中发生率分别为2.9/100000、14.9/100000及30.2/100000。当此群体的年龄超过45岁时，其罹患ASCC的风险高于普通人群的10倍以上，因此IANS将45岁认定为HIV（−）MSM行aHSIL筛查的起始年龄［14］。
专家共识3：推荐在MSM人群中开展aHSIL筛查（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
（三）有外阴癌或外阴癌前病变病史的女性
在有HPV感染相关外阴癌或外阴癌前病变病史的女性中，ASCC的发生率较高，分别可达48/100000及42/100000［18］，由于外阴与肛门的解剖位置毗邻，外阴发生高危HPV的持续性感染，肛门也有相当高的风险暴露于高危HPV持续性感染的环境之下。IANS推荐在确诊外阴癌或外阴癌前病变后的1年之内完成aHSIL的筛查［14］。
专家共识4：推荐在有外阴癌或外阴癌前病变病史的女性中开始aHSIL筛查（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
（四）接受实体器官移植者
接受实体器官移植患者在术后通常需要服用药物使免疫功能处于相对抑制的状态。一项荟萃分析发现，这类患者肛门出现HPV16感染的发生率为3.6%（95%CI：1.6%~7.8%），肛管脱落细胞学检测结果异常的比例为12.9%（95%CI：9.2%~17.7%），AIN的患病率预计可达22.4%（95%CI：17.3%~28.5%），其罹患ASCC风险明显增高［23］。美国器官移植感染性疾病协会认为该类患者每年需常规接受aHSIL的筛查，当肛管脱落细胞学等检测结果异常时需转诊高分辨率肛门镜（high-resolution anoscopy，HRA）［24］。Clifford等［18］研究发现该类患者在行移植手术超过10年后，ASCC的发病率将高于其在普通人群中发病率的10倍以上，在男性和女性中分别为24.5/100000和49.6/100000。IANS推荐行移植手术10年以上的接受实体器官移植者需要接受aHSIL的筛查［14］。
专家共识5：推荐在接受实体器官移植手术后的患者中开展aHSIL筛查（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：96.6%）。
（五）其他
对于曾罹患宫颈/阴道癌或癌前病变的女性、肛周疣、宫颈HPV16型感染持续时间超过1年、自身免疫性疾病的患者（如系统性红斑狼疮、炎症性肠病、类风湿性关节炎等），其ASCC发生率高于普通人群，但不足普通人群发病率的10倍，因此IANS建议此类人群是否行aHSIL筛查应基于医师及患者共同商议的结果，最佳决策的制定应综合考虑循证医学证据、医师的专业知识和经验以及患者的价值观和偏好［14］。
专家共识6：罹患宫颈/阴道癌或癌前病变的女性、肛周疣、宫颈HPV16型感染持续时间超过1年、自身免疫性疾病的患者（如系统性红斑狼疮、炎症性肠病、类风湿性关节炎等）ASCC发生率升高，建议在充分告知的基础上，医师及患者共同商议是否行aHSIL筛查（推荐强度：强推荐；证据质量：低；专家组投票赞同率：100%）。
五、aHSIL的一级预防及筛查工作推进策略
（一）HPV疫苗接种
1.种类及安全性：接种疫苗是预防HPV感染最经济有效的手段之一，也被认为是ASCC有效的一级预防措施，近年来在全球范围内受到了广泛关注及深入研究。目前，世界卫生组织成员的194个国家和地区中已有158个国家和地区将HPV疫苗纳入或部分纳入国家免疫规划，中国境内自2025年11月10日起将HPV疫苗纳入国家免疫规划。目前已经上市的HPV疫苗包括二价疫苗（针对HPV16及18型）、四价疫苗（针对HPV6、11、16及18型）和九价疫苗（针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52及58型）。HPV疫苗的安全性在大量临床实践及研究中得以证实。Restrepo等［25］对9~15岁未成年人在接种9价HPV疫苗后进行了长达10年时间的随访，随访期间无疫苗相关严重不良事件的发生。常见的疫苗接种后不良反应包括局部反应，表现为注射部位的疼痛、硬结、红肿等，通常在数小时或数天后自行消退；部分患者可出现疲劳、恶心、发热等全身症状，但这些症状通常持续时间短暂，并不会对健康造成长期影响［26］。HPV疫苗在女性群体中应用的安全性已得到广泛证实，现有的研究数据并未发现男性接种HPV疫苗后出现新的及严重的安全性问题［27-28］。总之，接种HPV疫苗存在的潜在不良反应风险显著低于其在预防相关疾病时所带来的获益。
2.有效性：接种HPV疫苗在预防相关恶性肿瘤及其癌前病变过程中的有效性已在相关研究中被证实，如头颈部鳞状细胞癌［29］、扁桃体及舌癌［30］、宫颈癌［31］、外阴及阴道上皮内瘤变［32］等。美国疾病控制与预防中心认定HPV疫苗接种为ASCC有效的一级预防措施［33］，其能显著降低aHSIL的发病率［34］。在健康MSM人群中，四价HPV疫苗对AIN保护效力为77.5%（95%CI：39.6%~93.3%）［35］。对于aHSIL，HPV疫苗对预防AIN2和AIN3级病变的有效性分别为61.9%（95%CI：21.4%~82.8%）和46.8%（95%CI：20.0%~77.9%）［36］。Wei等［37］通过文献回顾和荟萃分析估算疫苗有效性并按年龄和分析人群进行分层，他们发现有充分证据表明，对于在26岁前接种疫苗的HIV（−）个体，疫苗对HPV感染和AIN具有高度保护作用。
尽管各国已经付出巨大努力，但HPV疫苗的接种率仍显著低于预期，公众对疫苗接种后潜在不良事件的担忧成为了提高疫苗接种率的重要障碍［38］。事实上，即便将HPV疫苗应用于HIV（+）免疫功能低下的人群中也被认为是相对安全的，与对照组相比，疫苗注射组发生不良反应的风险无明显差异［39］。对于已经罹患HPV感染相关病变并且已经接受手术治疗的患者，接种HPV疫苗被认为能显著降低病变复发风险［40］。因此，在高危人群中积极推广HPV疫苗的接种，有望降低aHSIL及ASCC的发生风险。
专家共识7：推荐ASCC高危人群常规接种HPV疫苗（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
（二）宣传与健康教育
公众对乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌等恶性肿瘤预防及筛查意识的提升与大规模的公共卫生宣传活动密切相关，但ASCC却很少被专门提及［15］。在宣传过程中过于强调性行为及性取向与aHSIL及ASCC相关性可能会适得其反，增加高危群体的心理压力。在宣传过程中应该着重强调防控HPV与预防aHSIL和ASCC发生之间的重要联系，突出及时筛查、诊断并治疗aHSIL对于预防ASCC发生的重要价值，来减少不必要的污名化及歧视。社区卫生服务中心可以和专业医师合作，结合义诊、体检、疫苗注射等活动对高危人群展开健康教育；社会组织可以通过举办线上及线下活动、健康科普讲座等方式在高危群体中进行aHSIL预防与筛查相关知识的宣教；互联网自媒体平台近年来成为健康科普信息重要的传播媒介，aHSIL及ASCC相关高质量的科普知识可以在自媒体平台上得以呈现，精准推送等方式可以帮助高危人群更高效地接受健康科普讯息，然而目前国内的自媒体平台鲜少呈现关于aHSIL及ASCC的科普内容，海外自媒体平台上相关内容的科普作品质量也差强人意［41］。应该鼓励医学专家和公众人物跨界合作，借助HPV知晓日、肛门癌关注日、校园科普等时机，通过多种渠道和形式做好科普宣传工作。一方面公众人物可以借助影响力传播预防肛门HPV感染和ASCC防治的健康理念；另一方面，医学专家能对科普内容进行审核，保证科普作品质量，促进肛门HPV感染相关科普生态的良性循环，成为疫苗接种舆情应对的坚实保障，提高目标人群疫苗接种信心。
（三）专科培训
aHSIL诊断的金标准为HRA引导下的活检。ASCC的二级预防策略，即aHSIL的筛查工作，在全球范围内得以广泛开展的重要障碍在于接受HRA操作培训的医师数量有限及设备昂贵［33］。作为一种不易掌握且学习曲线陡峭的技术，医师在操作HRA前需要接受专科培训［42］，需要积累一定的操作例数才能熟练掌握。2016年IANS推出的肛门癌前病变筛查指南认为合格的操作者每年至少需完成50例HRA的操作，推荐是完成100例以上；完成aHSIL诊断至少20例，推荐完成50例以上［42］。目前，全球范围内能提供HRA检查的医疗场所多集中于欧美发达国家，如美国、西欧、澳大利亚等［14，43］，我国仅有极少数医疗机构能开展HRA技术［44］。但是即便在发达国家，HRA检查仍然是稀缺的医疗资源。2024年的一项研究结果表明美国预计有124386例肛门高危HPV或脱落细胞学检测异常的HIV（+）患者无法进一步行HRA检测［45］。
专家共识8：推荐在肛肠外科、胃肠外科、妇科等专科开展aHSIL筛查技术，医师需接受HRA操作专科培训（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
六、筛查及诊断方法
通过筛查并治疗高级别宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）能有效预防宫颈癌的发生，该结论已在大量临床实践和研究中被证实［46］。相比之下，aHSIL的筛查工作起步较晚，相关研究较少。ASCC和宫颈癌有类似的生物学特征。首先从病因学方面，高危HPV的持续性感染在两种恶性肿瘤的发生发展过程中都发挥着至关重要的作用，HPV16和18型均为引起两种恶性肿瘤的最为常见高危亚型。其次在组织病理学方面，CIN和AIN最终进展为恶性肿瘤的病理类型相同，均为鳞状细胞癌；从解剖学的角度来看，宫颈和肛门部位均存在鳞柱交界区，此处鳞状上皮过渡至柱状上皮。无论宫颈还是在肛门部位，此区域均为高级别鳞状上皮内病变的好发部位；在治疗方面，目前公认对高级别CIN干预治疗在预防宫颈癌发生方面具有重大意义，而对aHSIL进行治疗亦被证实能显著降低ASCC的发生风险［1］。因此，目前aHSIL筛查及诊断采用的方法与CIN的筛查方法十分类似，主要包括肛门高危HPV检测、肛管脱落细胞学检测及HRA引导下的活检［47］。
专家共识9：aHSIL的筛查方法包括肛门高危HPV检测和肛管脱落细胞学检测，诊断方法为HRA引导下的活检（推荐强度：强推荐；证据质量：高；专家组投票赞同率：100%）。
（一）肛门高危HPV检测
肛门高危HPV持续性感染被认为是导致aHSIL和ASCC发生的主要原因，因此肛门高危HPV检测阳性被认为对aHSIL的预测及诊断具有一定应用价值。高危HPV最常用的检测方法是利用聚合酶链反应技术及其不同变体进行HPV DNA扩增，该技术能够检测到低至3.9拷贝的HPV DNA，有着较高的灵敏度［48］。Sambursky等［49］的研究发现相较于肛门脱落细胞学检测，肛门高危型HPV检测对诊断aHSIL有较高的灵敏度（96%比89%；P=0.03）。另一项研究探索肛门术后标本组织病理学、肛门HPV及脱落细胞学检测间的相关性，认为肛门高危HPV阳性相较于脱落细胞学异常对于诊断AIN的灵敏度（60.8%比56.0%）和特异度（84.5%比77.0%）均较高［50］。Padilla-España等［51］研究发现高危HPV检测联合细胞学检测能降低aHSIL的漏诊风险。
（二）肛管脱落细胞学检测
肛管脱落细胞学检测的取样方式通常为将尼龙拭子经肛门插入至远端直肠，随后在施加侧方压力的同时呈环形缓慢退出，采集样本主要鳞柱交界区域及肛管鳞状上皮的脱落细胞［52］。细胞学检测正常结果常表述为未发现上皮内病变或恶性肿瘤（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM），异常结果包括未确定意义的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）、LSIL、不能除外高级别病变的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、HSIL［53］。Dias GonçAlves Lima等［54］的研究发现对HIV（+）的患者，细胞学检测结果异常对aHSIL诊断的灵敏度为82%（95%CI：74%~87%），特异度为45%（95%CI：44%~66%）。值得注意的是高危HPV检测阳性对aHSIL诊断的特异度仅为27%（95%CI：21%~33%）。与仅采用高危HPV检测对aHSIL进行筛查，阳性患者转诊HRA的筛查策略相比，对MSM人群采用肛管脱落细胞学检查，可对aHSIL诊断的特异度提高近20%，从而降低需要进一步行HRA检查患者的比例［55］。p16是一种细胞周期调控蛋白，Ki67分裂指数可反映细胞增殖活性，二者免疫组化染色呈阳性常作为HSIL诊断的组织学标志物。p16/Ki67双重免疫染色用于宫颈脱落细胞学检查被认为能提升细胞学检测对宫颈HSIL的筛查效能［56］。Chen等［57］的荟萃分析结果表明，p16/Ki67双重免疫染色应用于肛管脱落细胞学检查对AIN诊断的灵敏度为63%（95%CI：34%~86%），特异度为65%（95%CI：46%~81%），有望成为细胞学的一种辅助检测方法来提升aHSIL的筛查及诊断效能。
（三）HRA
HRA检查是指将阴道镜用于肛管、肛周皮肤区域的观察，辅以醋酸及碘溶液染色，对镜下病灶放大进行诊断的方法。必要时，还可在HRA下对目标病灶进行定向活检、手术、毁损的技术［14，42］。用肠镜对肛管区域进行观察，常需要配合“倒镜”等操作，会增加患者不适及操作难度［58］；而普通肛门镜不具备放大及照明的功能，因此阴道镜用于aHSIL的诊断及治疗具有明显优势。Scholefield等［59］第一次提出HRA的概念，并用阴道镜对AIN进行观察及诊断，经过30余年的发展，HRA在aHSIL诊断及治疗方面的可行性及有效性已在相关研究中得到充分证实［1］，HRA引导下的活检也被认为是aHSIL诊断的金标准［14］。HRA的放大及照明功能配合醋酸及碘溶液的染色，相较于正常鳞状上皮或LSIL，aHSIL可能出现上皮蜂窝状改变、血管呈马赛克样粗镶嵌等特征性的变化，这些特征有助于及时识别病变并进行活检，帮助诊断aHSIL［60］。HRA在技术操作上较为复杂，操作医师需要接受专科培训，并且学习曲线较长［42］。因此并不是所有地区的医疗机构都具备能为高危人群及时提供HRA医疗服务的条件，IANS认为具备HRA能力的医疗机构应该能为高危HPV或肛管脱落细胞学检测结果异常的患者在6个月内提供HRA检查［14］。
（四）直肠肛门指诊（digital anorectal examination，DARE）
通常，aHSIL病变难以通过肉眼观察及触诊扪及，因此DARE对其诊断价值有限［61］。但ASCC常可表现为肛管内的质硬肿物或不规则溃疡形成，因此DARE对于ASCC的筛查意义重大［62］。2024年由IANS发布的肛门癌筛查指南中指出应对所有ASCC高危群体行DARE，无论所在医疗机构是否具备提供HRA的能力［14］，而当DARE考虑不除外ASCC时，应尽早完善肛门高危HPV及肛管脱落细胞学检测，并建议患者尽早在有提供HRA能力的机构完善HRA检查及活检，明确诊断［33］。
七、筛查异常结果的管理
筛查结果异常包括肛门高危型HPV筛查异常、肛管脱落细胞学筛查异常及联合筛查异常，目前基于我国人群的aHSIL筛查相关研究仍然缺乏，因此参考IANS于2024年发布的肛门癌筛查指南［14］，本共识总结以下策略对异常的筛查结果进行管理。
（一）高危型HPV初筛异常的管理策略
建议高危型HPV（−）者1~2年内复查，对于高危型HPV（+）者可考虑直接转诊HRA。肛管脱落细胞学检查可作为高危型HPV（+）者的分流方法，降低需转诊HRA患者的比例。高危型HPV核酸检测分为不分型和分型HPV核酸检测，主要包括HPV16型和非HPV16的其他高危型HPV检测。对于HPV16型（+）者，其致癌性较高，建议直接转诊HRA而不考虑细胞学检查的结果；对于非HPV16高危型（+），当细胞学检测结果≥ASC-US（包括ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL）时，建议转诊HRA，而在细胞学检测正常时，可考虑在1年内复查。高危型HPV初筛异常的管理流程见图1。
（二）细胞学初筛异常的管理策略
肛管脱落细胞学检测是目前最广泛应用于aHSIL筛查的方法。对细胞学检测正常患者建议在1年内复查，而细胞学检测≥ASC-US时，可考虑转诊HRA。当然，高危型HPV检测也可作为细胞学检测的分流方法来降低需转诊HRA患者的人数。当细胞学检测呈ASC-H或HSIL时，患者应直接转诊HRA而无需考虑高危型HPV检测的结果；当细胞学呈ASC-US或LSIL，且高危型HPV（+）时，应转诊HRA；当细胞学呈ASC-US，但高危型HPV（−）时，可考虑在1年内复查；当细胞学呈LSIL，但高危型HPV（−）时，可考虑在1年内复查或转诊HRA。细胞学初筛异常的管理流程见图2。
（三）高危HPV和细胞学联合筛查异常的管理
高危型HPV和细胞学联合检测可作为aHSIL筛查的策略之一。高危型HPV（−）且细胞学检测正常者，建议在1~2年内复查；非HPV16高危型（+），但细胞学正常者可考虑在1年内复查或转诊HRA；高危型HPV（−），但细胞学呈ASC-US者可考虑在1年内复查；高危型HPV（−），但细胞学呈LSIL者可考虑在1年内复查或转诊HRA。下列情况建议直接转诊HRA：（1）患者细胞学检测≥ASC-US同时高危型HPV（+）；（2）细胞学检测结果为ASC-H或HSIL，此时无需考虑高危型HPV检测的结果；（3）HPV16（+），此时无需考虑细胞学检测的结果。联合筛查异常结果的管理流程见图3。
专家共识10：当肛门高危型HPV或肛管脱落细胞学检测结果异常时应对异常筛查结果进行风险分层管理，建议患者定期复查或转诊HRA检查（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
八、治疗
2022年，发表于新英格兰杂志的肛门癌/HSIL预后研究（Anal Cancer/HSIL Outcome Research，ANCHOR）为积极干预治疗aHSIL能有效预防ASCC奠定了扎实的理论基础。与单纯监测随访相比，积极治疗aHSIL能有效降低57%ASCC的发生［1］。有前瞻性研究表明，9%~13%未经治疗的AIN3级病变在5年内将转变为ASCC［63-64］。虽然ANCHOR研究的结论仅来源于HIV（+）人群，但美国疾病预防控制中心发布的性传播疾病指南认为短时间内在其他高危人群中开展如此大规模的随机对照研究是不现实的，因此可将积极干预aHSIL能使高危人群获益的结论推演至除HIV（+）患者外的其他群体［15］。
专家共识11：推荐确诊后积极治疗aHSIL（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
（一）外用药物治疗
常用于aHSIL治疗的外用药物主要包括三氯乙酸、咪喹莫特、西多福韦和5-氟尿嘧啶。局部外用药物治疗的优势在于操作简便，可门诊治疗或者患者居家自行用药，大面积aHSIL或复发患者采用外用药物治疗可以保留正常的肛门解剖结构和功能。在外用药物治疗前应进行活检，以降低遗漏早期浸润癌的风险。
1.三氯乙酸：Burgos等［65］对比分析三氯乙酸和电灼消融（electrocautery ablation，ECA）治疗aHSIL患者的疗效，治疗后病灶消失认定为完全缓解，结果显示三氯乙酸组的完全缓解率为73.1%，优于ECA组的61.7%，24个月时复发率在三氯乙酸和电灼消融组分别为28%和36.3%，该研究认为三氯乙酸治疗aHSIL具有高有效率、低复发率和耐受性良好的特点。
2.咪喹莫特：Fuertes等［66］的研究证实了局部外用咪喹莫特治疗aHSIL患者的有效性，共纳入95例患者，有效率为55.2%，患者耐受性良好率为57.1%
3.西多福韦：Burgos［67］等开展的随机对照研究中，西多福韦治疗aHSIL的有效率为82.1%，治疗后48周复发率为30.4%。
4.5-氟尿嘧啶：Richel等［68］的研究结果显示5-氟尿嘧啶治疗aHSIL完全有效率为39%，部分有效为17%，37%的患者对治疗无反应，50%的患者在治疗后6个月复查时出现复发。
专家共识12：三氯乙酸、咪喹莫特、西多福韦和5-氟尿嘧啶外用可用于治疗aHSIL（推荐强度：强推荐；证据质量：低；专家组投票赞同率：89.7%）。
（二）物理治疗
物理治疗方法包括ECA、红外线凝固治疗、射频消融和光动力治疗。物理治疗出现并发症的风险低于外科手术切除，但是无法获得病灶组织学标本以进一步进行病理学检查。
1.ECA：Gaisa等［69］回顾性研究分析了ECA治疗aHSIL的有效性，330例aHSIL在单次ECA治疗后，62%的患者在12个月随访时无病灶。美国疾病预防与控制中心推荐ECA为aHSIL治疗的一线选择［33］。
2.红外线凝固治疗：一项系统综述报道红外线凝固是一种有效的治疗aHSIL的方法，有助于预防ASCC的发生［69］。
3.射频消融：2023年，Goldstone等［70］开展的前瞻性、多中心临床试验应用射频消融治疗aHSIL，共纳入48例患者，中位随访时间为17.7个月，60%（29/48）的患者无复发。
4.光动力治疗：Van Der Snoek等［71］报道了1例应用光动力治疗的aHSIL的病例，治疗4周后的活检结果显示病变降级。
专家共识13：推荐首选ECA用于aHSIL的治疗，红外线凝固治疗、射频消融和光动力治疗可作为备选用于aHSIL的治疗（推荐强度：强推荐；证据质量：低；专家组投票赞同率：100%）。
（三）外科手术
HRA引导下的经肛手术切除或内镜下切除是治疗aHSIL的有效方法［72-73］，尤其当无法确定病灶是否发生局部浸润时，手术切除能够获得病理标本以进一步明确诊断［42，60］，但存在术后发生肛门出血、疼痛、肛门狭窄等并发症的风险。比如手术切除对肛门浅表浸润型鳞状细胞癌（anal superficially invasive squamous-cell carcinoma，SISCCA）（肿瘤组织纵向间质浸润≤3mm，水平扩展范围≤7mm）的疗效在相关研究中被证实［74］，SISCCA不易在DARE过程中被扪及并且常和aHSIL病灶同时存在，通常在HRA检查过程中被发现；当活检病理证实为aHSIL，但在光镜下病灶特征不除外肿瘤浸润时需手术切除病灶，完整获取组织学标本进行详细的病理评估，通常病灶的手术切缘需>5mm［75］。
专家共识14：活检病理诊断为aHSIL，但在HRA镜下病灶形态不除外有肿瘤浸润时，推荐行病灶切除术留取组织进一步行病理检查明确诊断（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：96.6%）。
九、随访
一项大规模队列研究的结果表明，在aHSIL患者中ASCC的发生风险高达191/100000［76］，而对于ECA治疗后的aHSIL在平均12.2个月的随访时间中出现局部复发的比例约为45%［69］。鉴于aHSIL患者群体中ASCC的高发生风险以及在aHSIL治疗后的高复发率，推荐对于转诊HRA后活检结果异常的患者进行密切随访，参考美国纽约州卫生部艾滋病研究所发布的共识［77］，制定以下随访策略，见图4。
专家共识15：推荐对HRA引导下活检组织学结果异常的患者进行密切随访（推荐强度：强推荐；证据质量：中；专家组投票赞同率：100%）。
目前，我国关于aHSIL防治相关的临床实践及研究尚处于起步阶段。本共识总结了aHSIL防治的最新进展，结合临床实践形成推荐意见，旨在推动我国aHSIL患者规范化的预防、筛查及治疗，并为未来的共识更新奠定基础。
《肛门鳞状细胞癌前病变规范化防治中国专家共识（2026版）》编审委员会成员名单
顾问：
赵克（中国人民解放军火箭军特色医学中心）、王振军（首都医科大学附属北京朝阳医院）、乔友林（中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院）、王建东（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院）
组长：
王鹏远（北京大学第一医院）、邵万金（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、邹华春（复旦大学公共卫生学院）、丁健华（中国人民解放军火箭军特色医学中心）
委员（按姓氏汉语拼音排序）：
白兆福（宁夏回族自治区人民医院）、毕蕙（北京大学第一医院）、蔡明珠（厦门市第五医院）、陈文平（西安大兴医院）、陈小朝（成都肛肠专科医院）、陈宇珂（北京大学第一医院）、刁小莉（北京大学第一医院）、邓俊（北京大学第一医院）、邓群（浙江大学医学院附属第二医院）、方晶晶（北京大学第一医院）、高佳（北京大学第一医院）、何剑平（南方医科大学珠江医院）、何玥（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院）、胡君（北京大学第一医院）、李侗曾（首都医科大学附属北京佑安医院）、李璐（江西中医药大学附属医院）、李亚伦（北京大学第一医院）、李宇栋（首都医科大学附属北京中医医院）、梁洪远（首都医科大学附属北京地坛医院）、刘凡（北京大学人民医院）、刘晓宇（北京大学第一医院）、陆叶（北京大学第一医院）、陆一涵（复旦大学公共卫生学院）、马萍（天津市第二人民医院）、潘少容（北京大学健康医疗大数据国家研究院）、署丽盼·阿斯力别克（新疆医科大学科技创新与转化服务中心）、孙锋（广州中医药大学第一附属医院）、孙桂东（江苏省中医院）、谭嗣伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、陶珍晖（北京大学第一医院）、汪欣（北京大学第一医院）、王贵英（河北医科大学附属第二医院）、王振宜（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）、吴玉梅（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院）、肖冰冰（北京大学第一医院）、谢淼（武汉市普仁医院）、谢振年（中国中医科学院西苑医院）、徐乐臣（北京航天总医院）、徐婷（都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院）、许晨（天津市人民医院）、许圳鹏（福建中医药大学附属人民医院、）薛雅红（南京市中医院）、肖海涛（北京和睦家医院）、杨世行（山西医科大学附属山西省人民医院）、姚希（北京大学第一医院）、张建华（北京大学第一医院太原医院/太原市中心医院）、张志云（昆明市中医医院）、张宗耐（民航总医院）、赵健（北京大学第一医院）、赵青川（空军军医大学第一附属医院）、朱丽荣（北京大学第一医院）、祝利（新疆维吾尔自治区人民医院）
执笔：
陈泽洋（北京大学第一医院）
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
收稿日期2025-12-19
本文编辑：王黛
免责声明：此文是我的读书记录,内容只是参考｡
（文章来源：《中华普通外科杂志》2026 年2 月第 41 卷第 2 期)
（网站编辑：龙伟）