张何，胡小鹏
作者简介：胡小鹏，医学博士，主任医师、教授、博士研究生导师，现任首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、泌尿肾病生殖中心学科主任。先后主持多项国家自然科学基金面上项目及北京市自然科学基金面上项目，并承担北京市“215”高层次卫生技术人才学科骨干专项基金、北京市优秀人才专项资金、北京市中医管理局基金等。兼任中华医学会器官移植学分会委员、中国医师学会泌尿外科医师分会委员、中国医疗保健国际交流促进会肾移植分会常务委员兼副秘书长、中国研究型医院学会移植医学专业委员会常务委员、北京医学会器官移植学分会副主任委员、北京医学会泌尿外科学分会常务委员。兼任《器官移植》《中华泌尿外科杂志》《中华器官移植杂志》编委。
作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科
作者简介：张何（ORCID0000-0002-9101-3004），博士研究生，研究方向为肾移植，Email：zhanghe@ccmu.edu.cn
通信作者：胡小鹏（ORCID0000-0003-4176-3605），Email：xiaopeng_hu@sina.com
【摘要】肾移植作为终末期肾病最理想的治疗方式，显著提升了患者的生存率和生活质量。然而，随着术后生存期的逐渐延长，慢性病已成为影响肾移植长期结局的主要障碍。这些慢性病发生率高、受累多器官且显著影响预后，核心驱动因素主要与长期免疫抑制治疗相关。本文系统论述了肾移植术后常见慢性病（主要包括慢性移植物功能障碍、心血管疾病、感染、恶性肿瘤、骨代谢紊乱等）的发生机制、防治策略与分类管理。同时，探讨精准医学、新型免疫调节剂、远程管理等未来发展方向，强调以“多学科协作+个体化治疗+持续监测”为核心的综合管理模式，以实现对肾移植受者慢性病的长期、系统、动态防治。
【关键词】肾移植；慢性病；终末期肾病；免疫抑制；移植物功能障碍；精准医学；免疫调节；动态防治
基金项目：国家自然科学基金（82170766、82470777）
肾移植作为终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）最理想的肾脏替代治疗方式，使患者摆脱了对透析的依赖。肾移植受者的预期寿命远高于持续接受透析治疗的患者，生活质量也得到质的飞跃。然而，移植医学的进步在带来长期生存获益的同时，也使临床关注的焦点发生了深刻转变。在现代免疫抑制方案的支持下，术后早期的急性排斥反应发生率已显著降低[1]。而各类慢性并发症逐渐凸显为影响患者长期生存和移植肾功能存活的主要障碍，其中既包括以慢性排斥反应为代表的慢性移植物功能障碍，也包括免疫抑制药相关的多系统毒性不良反应。这些慢性病不仅本身具有高发生率和高病死率，还常常相互关联、具有协同作用，对患者构成持续的健康威胁[2]。
对肾移植受者进行系统、全面的慢性病防治管理，已成为移植后长期随访的核心任务。本文旨在基于现有循证医学证据，对肾移植后常见慢性并发症的现状、分类、管理策略及其防治的未来发展方向进行系统梳理，以期为临床实践提供参考与借鉴。
1肾移植术后慢性病的现状与挑战
肾移植术后慢性病管理面临着严峻挑战，其特点表现为高发生率、明确的致病驱动因素以及多系统受累的复杂性[3]。
1.1高发生率
肾移植受者的慢性病负担极为沉重，其中慢性排斥反应所驱动的慢性同种异体移植物功能障碍是主要核心问题，也是移植5年后移植物丢失的首要原因，既直接导致移植物功能进行性衰退，又通过促进炎症反应、代谢紊乱和多系统损伤，成为其他慢性并发症发生与进展的重要推手[4]。移植后受者还普遍面临心血管事件、移植后糖尿病（post-transplantdiabetes mellitus，PTDM）、感染、贫血以及移植后恶性肿瘤（post-transplantmalignancy，PTM）等多重健康威胁。尽管精确的总体患病率数据因研究人群、定义和随访时间的差异而有所不同，但大量研究证实，慢性并发症在移植后普遍存在。多项针对移植后存活者的研究数据显示，高血压的发生率高达60%，总体感染发生率为51%，PTDM的发生率为16%[5-6]。若进一步综合考虑心血管事件、贫血和PTM等多种并发症，移植后1年的存活者中，慢性并发症的总体累积发生率远超过60%，这一数字凸显了慢性病问题的普遍性与严重性[7-9]。
1.2主要驱动因素
移植后慢性病高发的重要驱动因素之一是维持移植肾长期存活所必需的免疫抑制治疗。当前以钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）和糖皮质激素为基础的方案，虽能显著降低术后早期急性排斥反应的发生率，但未能完全消除慢性排斥反应。慢性排斥反应仍是导致慢性同种异体移植物功能障碍和长期移植物失功的核心机制。同时，免疫抑制药的“非免疫相关不良反应”可累及多器官系统，引发感染、肿瘤、代谢紊乱、神经毒性等，是造成长期多系统损伤的重要因素[10]。
1.3多系统受累
肾移植受者在术后长期随访中常面临多系统慢性并发症的挑战，其累及范围广泛，几乎涵盖全部主要器官系统[11]。其中，以排斥反应驱动的慢性移植物功能障碍是最直接影响长期移植肾功能与患者生存率的关键因素，同时，心血管事件、代谢异常、感染和PTM等并发症则是肾移植术后最常见且与病死率显著相关的系统性疾病类型。这些系统损害往往由传统慢性病危险因素与移植特异性因素共同驱动，具有高发生率、广泛受累和干预复杂等特点，是影响长期结局的核心问题。此外，皮肤、眼部及神经等其他系统并发症虽不直接危及生命，但其症状（如慢性瘙痒、视力障碍、神经功能异常）往往迁延、反复，严重影响患者日常功能、社会适应及心理健康，从而间接降低依从性和生活质量。值得注意的是，这些并发症常表现出聚集性与协同效应，例如代谢紊乱常与高血压和血脂异常共存，进一步升高心血管事件风险[12-13]。这种由慢性排斥反应与多系统损害共同驱动的叠加效应不仅增加了管理难度，也凸显出移植后慢性病防治中系统性与个体化并重的必要性。
2肾移植术后慢性病分类及细分管理
2.1慢性同种异体移植物功能障碍
慢性同种异体移植物功能障碍是指移植肾功能出现渐进性、不可逆的衰退，是导致远期移植物失功的首要原因。临床上表现为估算肾小球滤过率缓慢下降，伴或不伴蛋白尿和高血压，其发病机制由免疫学与非免疫学因素共同驱动[1,14]。免疫学方面，抗体介导的排斥反应（antibody-mediatedrejection，AMR），尤其是亚临床或慢性活动性AMR，被认为是主导机制，供者特异性抗体持续攻击血管内皮，引发微血管炎症并导致移植肾肾小球病。非免疫学因素则包括CNI肾毒性、未控制的高血压、BK病毒相关性肾病以及原发肾病复发等。所有损伤最终汇集于间质纤维化/肾小管萎缩这一共同病理终点。防治策略包括严密监测估算肾小球滤过率、尿蛋白和供者特异性抗体，对高免疫风险人群考虑监测性活组织检查（活检）。在确诊AMR后，采用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗或硼替佐米等精准免疫治疗[4,15]。同时需积极控制血压、优化CNI剂量、筛查和管理BK病毒血症，以延缓间质纤维化/肾小管萎缩进展并保护移植物功能[16]。
2.2心血管疾病
心血管疾病是肾移植受者在移植物功能正常情况下死亡的首要原因。尽管移植可减少透析患者的心血管事件风险，但肾移植受者的心血管事件风险仍显著高于普通人群，在40~50岁年龄段的患者中心血管死亡风险可增加近50倍[17]。核心危险因素包括高血压（影响70%~90%的患者，与CNI、糖皮质激素、肾功能状态及生活方式相关）、PTDM（与CNI和糖皮质激素密切相关）以及血脂异常[由CNI、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantarget of rapamycin，mTOR）抑制剂和糖皮质激素导致]。
管理策略包括严格控制血压、积极控制血糖并强调生活方式干预，以及应用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，此外，戒烟、减重、规律运动和采纳终止高血压膳食疗法饮食（dietaryapproaches to stop hypertension，DASH）等生活方式改善，是药物治疗的重要基础[18]。
2.3感染并发症
由于移植受者需终身维持免疫抑制状态，极易发生各种机会性感染。感染仍是移植术后重大并发症，并显著影响患者和移植物的存活率[19]。常见病原体包括病毒、细菌和真菌。病毒中，巨细胞病毒感染可引起发热、骨髓抑制和器官侵袭，且与急性和慢性排斥反应风险增加密切相关；BK病毒感染则是导致BK病毒相关性肾病的主要原因，可直接损伤移植物；爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）感染则与移植后淋巴增殖性疾病发生相关。细菌感染以尿路感染最常见，重症患者中呼吸道和血流感染亦需高度关注。真菌感染如肺孢子菌肺炎虽然发生率相对较低，但病死率极高[20]。
防治策略强调风险分层和预防性干预。例如，所有患者均需接受肺孢子菌肺炎的预防性治疗（通常6~12个月），巨细胞病毒预防则根据供受者血清学状态决定，高风险人群建议给予抗病毒药物预防，而中、低风险人群可采用病毒学监测结合抢先治疗模式。对于BK病毒，需要定期监测病毒载量，并在出现病毒血症时及时调整免疫抑制。临床上，一旦出现发热或局部症状，应尽早进行病原学诊断并启动针对性抗感染治疗，以最大限度减少损害[21-22]。
2.4恶性肿瘤
长期的免疫抑制削弱了机体的免疫监视功能，导致PTM的风险显著增加，已成为移植后1年后的主要死亡原因之一，且整体肿瘤风险约为同龄同性别普通人群的2~3倍。主要类型包括皮肤癌，非黑色素瘤皮肤癌是最常见的PTM，特别是鳞状细胞癌和基底细胞癌，其发生风险可增加65~250倍。此外，移植后淋巴增殖性疾病是一种与EBV感染高度相关的、危及生命的淋巴系统恶性增殖，是移植后特有的严重并发症。其他实体器官肿瘤还包括肾癌（尤其发生于自身萎缩的原肾）、肺癌、肝癌等实体器官肿瘤的风险亦显著增加[23]。
常规筛查对于PTM的预防尤为重要，建议进行年度皮肤科专业检查。同时，遵循标准指南进行针对年龄和性别的常规肿瘤筛查。一旦确诊PTM（尤其是移植后淋巴增殖性疾病或侵袭性皮肤癌），首要措施是适度降低总体免疫抑制强度。对于皮肤癌患者，将CNI转换为具有抗肿瘤增殖效应的mTOR抑制剂已被证实可有效减少后续皮肤癌的发生风险[24]。
2.5矿物质与骨代谢疾病
移植前已存在的肾性骨病在移植后可能持续存在，或在免疫抑制药等因素影响下演变为新的骨骼问题，包括持续性继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）及移植后骨质疏松[25-26]。前者源于长期甲状旁腺增生，导致持续性的高甲状旁腺激素水平，进而引发高钙血症和骨吸收增加；后者则与糖皮质激素使用密切相关，尤其移植1年内骨量下降最明显，且伴随低磷血症、维生素D缺乏等异常。
防治措施包括动态监测血钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D水平，必要时进行骨密度检测。治疗方面，对SHPT可使用拟钙剂，骨质疏松则需补充钙剂和维生素D，并根据骨折风险考虑双膦酸盐或地舒单抗。药物无效的重度SHPT可能需要甲状旁腺切除[27-28]。
2.6其他系统性并发症
除上述主要并发症外，移植受者还可能出现神经系统、眼部及皮肤方面的损害。CNI相关神经毒性可导致震颤、头痛甚至可逆性后部白质脑病综合征或癫痫，需要通过药物监测控制血药浓度[29]。脑卒中等脑血管事件与高血压、PTDM相关，而严重中枢感染（如隐球菌脑膜炎）虽少见但常危及生命[30]。眼部方面，糖皮质激素可致白内障，巨细胞病毒可致视网膜炎，PTDM与高血压则可引起视网膜病变，因此建议术后定期眼科随访[31]。皮肤方面，感染性皮损及药物相关皮肤改变均较常见，需加强患者教育和年度筛查，以早期识别恶性病变。
3未来发展展望
当前，肾移植术后慢性病管理的核心挑战在于如何在“免疫抑制最小化”（minimizationof immunosuppression）与“排斥风险可控化”（controlof rejectionrisk）之间找到一个精准的平衡点[32]。临床实践中，个体化的免疫抑制方案制定仍面临诸多困难，缺乏能够准确预测个体排斥反应风险和药物毒性风险的生物标志物，同时长期免疫抑制带来的毒性累积难以避免；而患者的治疗依从性差，尤其是对于需要终身服药的年轻患者而言，进一步削弱了慢性并发症的防控效果[33]。
为了克服这些挑战，未来的发展必须聚焦于精准免疫监测技术的开发、新型生物标志物的临床转化、免疫耐受诱导策略的探索，以及构建整合性的多学科长期随访与管理模式。最终目标是实现对肾移植受者慢性病管理的个体化、动态化与智能化[34]。
3.1精准医学
精准医学旨在利用现代遗传学、分子生物学和计算科学，为每位患者量身定制最合适的治疗方案。在肾移植领域，其应用前景广阔，有望优化免疫抑制药的使用，从而在维持移植物功能的同时，最大程度地降低药物毒性[35]。
生物标志物的开发与应用：传统的血清肌酐和蛋白尿等指标在反映早期或亚临床的移植物损伤方面灵敏度和特异度均不足，使得临床医师难以在损伤早期进行干预，导致部分损伤累积直至不可逆转。因此，开发敏感且特异的新型生物标志物是精准医疗的重要方向[36]。
新兴的生物标志物正展现出巨大的潜力，供者来源的游离DNA已被证明是监测急性排斥反应和评估移植物损伤的非侵入性“液体活检”工具，其水平升高可以比传统指标更早地预警排斥反应风险[37]。此外，利用基因组学（如APOL1基因型预测移植肾存活）、蛋白质组学和代谢组学技术，正在努力识别能够预测特定并发症风险的个体生物标记，从而在用药初期即指导个体化的免疫抑制策略，实现“源头预防”[38]。
3.2新型免疫抑制药的研发
现有免疫抑制药的“广谱”抑制特性是导致多重不良反应的根源。因此，药物研发的重点正转向高特异性、低毒性的新型制剂[39]。
靶向性免疫调节药：与CNI等广泛抑制T细胞信号通路的药物不同，新一代药物旨在更精确地靶向免疫应答的特定环节。例如，贝拉西普靶向共刺激信号通路通过阻断T细胞活化的第二信号，实现了在不产生CNI相关肾毒性和代谢不良反应的情况下有效预防排斥反应。尽管其在预防早期急性排斥反应方面效力稍弱，但其在改善长期肾功能和心血管代谢风险方面的优势已得到证实[40]。未来，探索针对其他免疫细胞（B细胞、浆细胞）或信号通路（补体系统）的新药，将为构建更安全、更有效的免疫抑制方案提供更多选择[41]。
3.3患者赋能与远程管理
慢性病的长期管理高度依赖患者的参与和依从性。将现代信息技术与患者教育相结合，是提升管理效率和效果的关键。
移动健康与远程医疗：基于可穿戴设备和云端平台的远程医疗模式，能够实现对患者关键生理指标（如血压、血糖、体质量）的连续、动态监测[42]。这种模式不仅能为医护人员提供实时的健康数据，便于及时干预，还能通过自动提醒、健康知识推送等功能，提升患者的自我管理能力。尤其在后疫情时代，远程医疗已被证明是维持对移植受者高质量、持续性照护的重要手段。
以患者为中心的健康教育：传统的说教式教育效果有限。未来的模式强调赋能，即通过结构化的教育项目，让患者成为自身健康管理的核心。当患者充分理解其病情、治疗方案的意义以及自我监测的重要性时，其长期治疗依从性将得到显著提升，从而直接改善慢性病的控制效果。
4小结
肾移植的成功不应仅仅以患者和移植物的短期存活来衡量，有效防治各类远期慢性并发症，是改善肾移植受者长期生存率与生活质量的核心环节。随着移植肾存活时间的不断延长，我们必须将临床管理的重心从“保肾”扩展到“保人”，即在维持移植物功能稳定的基础上，全面管理其整体健康状况。
未来的临床实践需要摒弃“一刀切”的治疗方案，转而强调一种整合性的综合管理策略，其核心可概括为“多学科协作+个体化治疗+持续监测”。这意味着需要由泌尿外科医师、移植外科医师、药师、营养师、护士以及心理医师等组成团队，共同为患者制定覆盖药物调整、生活方式干预、心理支持的全方位管理计划。
参考文献：（略）
（收稿日期：2026-01-09）
（本文编辑：谢诗韵，邬加佳）
免责声明：此文是我的读书记录,内容只是参考｡
（文章来源：《器官移植》2026年3月第17卷第 2期)
（网站编辑：龙伟）
