海峡两岸医药卫生交流协会护理分会泌尿外科护理学组
通信作者:高凌燕,E-mail:Gly7901@sina.com;杨帆,E-mail:tj32133213@163.com
雄激素剥夺治疗(androgen deprivation thera-py,ADT)是晚期前列腺癌全程管理的核心基石,贯穿患者治疗全过程,是维系治疗有效性的关键[1]。地加瑞克作为一种高选择性促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)受体拮抗剂,是ADT治疗中的重要药物选择,其具备起效迅速、心血管不良事件风险更低等明确的循证医学优势,且被国内外权威指南推荐用于特定人群[2]。尽管地加瑞克疗效显著,但其皮下注射的注射部位反应(injection site reactions,ISRs)发生率较高,对患者的治疗体验与依从性造成影响[3]。因此,规范地加瑞克皮下注射操作,对提升治疗安全性和改善患者依从性至关重要。
一、药物临床定位
前列腺癌的治疗策略遵循临床分期:局限期病变以根治性手术或根治性放疗为主;晚期转移性前列腺癌则进一步区分为转移激素敏感性前列腺癌(metastatic hormone-sensitive prostate cancer,mHSPC)与转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer,mCRPC)。二者的治疗均以ADT为核心基石,在此基础上构建多模式联合治疗体系。其中,mHSPC的标准方案为ADT联合多西他赛化疗或阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌治疗(novel hormone therapy,NHT),高危患者可升级至ADT+NHT+化疗的三联强化方案;进入mCRPC阶段后,在持续ADT的基础上,可针对HRR基因突变患者联合奥拉帕利、他拉唑帕利等聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂实施精准治疗[1]。综上,ADT贯穿晚期前列腺癌全程管理,是维系治疗有效性的根本基石。因此,甄选安全、高效的ADT药物是改善患者长期预后的关键。
地加瑞克作为一种高选择性GnRH受体拮抗剂,其作用机制独特:通过竞争性、可逆性结合垂体前叶GnRH受体,阻断内源性GnRH信号传导,因不会引起受体升调,故可剂量依赖性快速抑制促黄体生成素与促卵泡生成素分泌,进而迅速且持续抑制睾丸睾酮合成,实现稳定的药物去势效果[4]。相较于传统GnRH激动剂(如亮丙瑞林、戈舍瑞林),地加瑞克具备显著的循证医学优势:①无闪烁反应,避免初始睾酮激增可能引发的尿路梗阻或脊髓压迫,尤其适配高危患者;②起效迅速,睾酮及PSA水平可在3d内达到去势标准;③安全性更优,心血管不良事件发生风险更低,更适合合并心血管疾病或高危因素的患者;④Ⅲ期临床数据证实,其在治疗12个月时的PSA无进展生存获益显著优于GnRH激动剂[5-8]。
地加瑞克2008年获美国食品药品监督管理局批准[9],2018年进入中国市场,被多项权威指南推荐:《中国临床肿瘤学会肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南》将GnRH拮抗剂作为合并心血管疾病患者ADT的Ⅱ级推荐[10];《中华医学会泌尿外科分会指南》明确其适用于尿路梗阻、脊髓压迫高风险患者,推荐作为合并心血管疾病患者ADT优先选择[1,11]。
尽管地加瑞克疗效优势显著,但其皮下注射相关ISRs发生率较高,在240mg起始给药阶段,疼痛、红斑、肿胀、结节的发生率分别达31%、21%、8%、7%;虽在维持阶段ISRs发生率降至2.5%、停药率仅2%,但仍对患者治疗体验与依从性造成一定影响[12]。结合国家护理服务优化政策及《前列腺癌经典内分泌治疗安全共识》要求[13],规范去势治疗药物注射技术可有效降低ISRs发生风险,为患者提供更安全、优质的护理服务。因此,制定本共识对规范临床操作、提升治疗安全性与患者依从性具有重要意义。
二、共识目标
本共识结合我国临床护理实践,建立地加瑞克皮下注射标准化护理管理体系,核心目标:①制定覆盖注射前评估、药品储存与配制、注射实施、注射后观察及随访的全流程标准操作规范,提升临床操作规范性与同质化;②构建ISRs预防、识别、分级处理及闭环随访路径,降低不良反应发生率与严重程度;③完善护理人员专项培训与质控机制,提升操作技能、风险识别及应急处置能力;④优化患者健康宣教与长期管理策略,增强患者配合度与治疗依从性。
三、共识制定方法
1.专家组成:遴选全国三甲医院泌尿外科相关护理专家组成共识专家组,共计40余名成员,覆盖六大区域,兼顾三甲医院与基层医疗机构临床需求,保障共识的代表性与普适性。
2.投票流程:①梳理临床关键问题,通过文献回顾筛选核心议题,经专家审议后确定共识条目;②起草共识意见,结合循证证据与临床经验形成初步推荐建议;③投票决策,共识专家组采用线上匿名投票,聚焦4大核心模块充分探讨后,形成最终共识。
3.共识判定标准:按专家投票支持率划分推荐等级,支持率≥80%为强推荐,50%~79%为中推荐,<50%为弱推荐。
四、药品管理与配制规范
1.操作前准备:起始剂量为240mg,需分2次注射,每次120mg,交替注射于腹部两侧。维持治疗阶段为每月皮下注射1次,常规剂量为80mg;药品储存条件及操作原则见表1中条目1~2。操作前核对药品信息及溶剂完整性,确保包装内组件齐全;确保操作环境清洁,备齐所需物品。
2.溶剂注入与溶解:首先核查药品外观,冻干粉状态应良好,无菌注射用水澄清、无异物;若药瓶内无粉末或溶剂变色,严禁使用。随后,开启冻干粉药瓶盖并常规消毒,消毒用品推荐见表1中条目3。揭开适配器密封盖,在不接触适配器本身的情况下,将其对准瓶口用力压紧直至卡合,最后取下适配器顶盖。复溶时,注意事项推荐见表1中条目4~6;待完全溶解后(80mg剂量对应4.2ml,120mg剂量对应3ml),合格药液应为无色至微黄色的澄明液体、无任何颗粒或悬浮物。
3.药液抽取与准备:抽取注意事项推荐见表1中条目7。抽取完成后从瓶口适配器旋下注射器,将注射针头安装至注射器前端并确保连接紧密。重构后的药液使用要求推荐见表1中条目8。
4.药品配制注意事项:在溶解过程中若出现较多泡沫,可将药液适当静置,待泡沫基本消散后再进行抽取。若发现药液浑浊、可见颗粒或异常变色等情形,应立即废弃并更换新药重新配制。
五、药品注射操作标准化流程
1.注射前评估:注射前需评估患者腹部皮肤状况,注意避开瘢痕、硬结、感染、皮下瘀青及腰带压迫处;同时应详细询问患者病史、合并基础疾病(心血管疾病、糖尿病、出血倾向等)及过敏史(见表2中条目1)。测量患者体质指数(body mass index,BMI),作为后续选择进针角度的参考依据。若患者对疼痛较为敏感,可在注射前5~10min使用冷毛巾湿敷注射部位,通过局部血管收缩减轻疼痛感。
2.注射部位选择:临床优选注射部位推荐见表2中条目2~3。建议通过注射部位记录卡及患者手册,登记注射日期、象限位置及操作者信息,实现全程溯源。严禁将药液注入真皮层与肌层,仅限腹部指定区域注射,严禁选用上臂、大腿、腰背等常规皮下注射部位。
3.注射技术要点:注射前常规消毒皮肤并再次核对过敏史,询问内容推荐见表2条目1、4。进针角度推荐见表2中条目5~6,BMI仅作辅助参考,最终需结合患者脂肪厚度、体型、针长及捏皮组织厚度综合判定,确保针头完全置于皮下脂肪层[14-15]。药液推注注意事项推荐见表2中条目7,时长不少于15s(速率约0.1ml/s),以降低局部压力与注射不良反应风险。
可联合优化注射技术稳固皮下药储、减少药液反流及ISRs发生:①气泡技术,预留微量空气封堵针道,减少药液反流;②Z-track技术,横向牵拉皮肤形成错位皮下通道,阻断药液外渗;③延迟拔针技术,推荐见表2中条目8。拔针后需立即按压,推荐见表2中条目9。
4.特殊人群注射:结合不同人群生理特征实施个体化注射调整。糖尿病患者优先选取脂肪丰富区域,避开胰岛素常规注射部位及皮肤破损处,注射后按压时长延长至15s。老年患者操作需轻柔,减少皮肤牵拉,注射后密切监测局部出血倾向。所有患者均禁止揉搓注射部位,避免毛细血管破裂形成皮下瘀青;凝血功能异常患者适当延长按压时间。
六、药物不良反应及其预防与处理
1.ISRs:ISRs是地加瑞克治疗中需关注的不良反应之一。首次给药时ISRs发生率约31%,维持治疗期间较为少见,约2.5%;在超过5年的治疗中,仅约2%的患者因ISRs中止用药[12]。采用慢速皮下注射可有效降低ISRs的发生风险。如出现ISRs,可酌情使用扑热息痛或布洛芬缓解症状,也可采用冰袋局部冷敷辅助减轻不适。多数地加瑞克ISRs发生于注射后24~48h内,临床症状多较轻,7d内可自行缓解。对于反应持续不缓解、范围扩大或症状进行性加重者,应及时结合局部体征及患者主观不适程度进行综合评估,并给予相应分级处理。
本共识参考《常见不良事件评价标准5.0》[17]中局限性水肿等相关分级原则,结合地加瑞克注射部位反应的临床特点,提出分级处理建议、注射局限性水肿等相关分级原则,见表3。
2.系统不良反应处理:地加瑞克潮热发生率为29%,建议患者穿着透气衣物,避免辛辣食物;症状严重影响生活者,应咨询医生考虑药物干预;疲劳发生率为5%,可通过保持规律作息和进行适度的轻体力活动来缓解[18]。在心血管事件方面,地加瑞克相较于GnRH激动剂风险较低,但合并有心血管基础疾病者需定期监测血压与心率,并每年复查心电图。
3.不良事件紧急处理:地加瑞克临床中需紧急处理的不良反应十分少见,一旦发生需按以下措施补救或转诊:先快速识别严重反应类型,若发生过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应,立即评估气道、呼吸、循环及意识状态,予以肾上腺素肌内注射,联用抗组胺药、糖皮质激素,保持气道通畅并给予吸氧;若出现严重ISRs并伴高热、寒战等全身症状,完善血常规等检查,暂停地加瑞克皮下注射,及时记录并上报不良反应,后续由多学科团队评估是否继续用药。
七、健康宣教与长期管理
1.注射前系统化健康宣教:注射前需开展规范、个体化的健康宣教,阐明ADT治疗的临床必要性,讲解地加瑞克作为GnRH的临床应用优势;详细告知患者ISRs的发生特点与转归规律,明确该类反应多为轻度、自限性,缓解治疗焦虑,帮助患者建立合理的不良反应预期。
2.居家自我管理与健康指导:①局部护理,注射后24h保持给药部位清洁干燥,避免沾水、外力压迫,穿着宽松衣物减少局部摩擦;②自我监测,指导患者掌握ISRs自评方法,规范记录不良反应发生、进展及恢复情况,为临床评估提供依据;③就医指征,出现中度及以上ISRs,或合并发热、全身皮疹等不适时,需及时就医评估;④依从性干预,强调严格执行1次/28d的给药方案,杜绝延迟或中断用药,保障抗肿瘤治疗疗效。见表4。
八、共识实施与质量控制
1.标准化培训:建议建立以泌尿外科专科护士为主导的标准化培训体系,培训覆盖门诊、病房、肿瘤科等相关科室全部医护人员。培训内容应涵盖地加瑞克药物学特点、注射前评估、药品储存与配制、标准化注射操作、不良反应监测及处理、健康宣教等核心环节。对于部分优化性注射技巧,可根据循证依据、临床需求及机构条件纳入分层培训内容,从而提高护理人员操作规范性、同质化水平及风险识别与处置能力。
2.质控节点:从过程质量和结局质量两个维度建立地加瑞克皮下注射护理质量评价体系。过程质量指标包括药品储存与管理规范执行率、注射部位轮换记录完整率、标准化注射流程执行率及不良反应记录完整率等;结局质量指标包括ISRs发生率、患者满意度及不良事件报告及时性等,不断优化护理质量管理流程。
综上所述,地加瑞克是前列腺癌ADT治疗的重要药物,其皮下注射护理规范化水平直接影响治疗安全性、患者体验及依从性。本共识基于专家匿名投票结果,结合临床证据与实践经验,从药品管理、注射操作、不良反应处理、患者教育及长期管理等方面提出了系统化护理建议。临床实践中应以泌尿专科护理为核心,强化多学科协作、标准化培训与质量监测,持续优化护理流程,降低ISRs发生率。建议各医疗机构结合自身实际制定实施细则,并在应用过程中不断完善,以进一步提升地加瑞克注射治疗的安全性、规范性及患者临床获益。
《前列腺癌患者地加瑞克皮下注射护理专家共识》编审委员会成员
顾问:何玮(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王薇(浙江大学附属第一医院)
组长:高凌燕(厦门大学附属第一医院)、杨帆(华中科技大学同济医学院附属同济医院)
执笔:杨帆、金璐、刘娟(华中科技大学同济医学院附属同济医院),高凌燕、林玉枝(厦门大学附属第一医院)
审稿小组成员(按姓氏汉语拼音排序):
陈丽(四川省肿瘤医院)、陈庆丽(江苏省人民医院)、戴韻(浙江大学附属第一医院)、杜伟丽(新疆维吾尔自治区人民医院),杜艳华(中国医学科学院肿瘤医院)、樊静(重庆医科大学附属第一医院)、冯晨秋(中日友好医院)、高凌燕(厦门大学附属第一医院)、贯华(北京大学第一医院)、何其英(四川大学华西医院)、何玮(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、金璐(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、江瑞霞(山东省肿瘤医院)、句敏(中国医科大学附属第一医院)、蓝丽(中山大学附属第一医院)、李任萍(云南省肿瘤医院)、林细铃(中山大学肿瘤防治中心)、林玉枝(厦门大学附属第一医院)、刘丹丹(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、刘娟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、刘子伊(吉林大学第一医院)、吕吉(青岛市中心医院)、钱春娅(苏州大学附属第一医院)、田洁(天津市肿瘤医院)、王迪(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、王歌(深圳市人民医院)、王丽英(复旦大学附属肿瘤医院)、王敏(中国人民解放军中部战区总医院)、王楠(兰州大学第二医院)、王薇(浙江大学附属第一医院)、王卫红(宁波大学附属第一医院)、王小青(河南省人民医院)、汪蕾(中国科学技术大学附属第一医院)、夏慧(南方医科大学第三附属医院)、熊柱凤(南昌大学附属第一医院)、杨帆(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、杨知友(中南大学湘雅医院)、杨振亚(山西省肿瘤医院)、张红(北京大学肿瘤医院)、张迁(上海交通大学医学院附属新华医院)、张晓利(河南省人民医院)、周玉虹(中国人民解放军总医院第一医学中心)、朱阿丽(郑州大学第一附属医院)
参考文献（略）
(收稿日期:2026-04-20)
(本文编辑:郑扣)
免责声明：此文是我的读书记录,内容只是参考｡
（文章来源:《现代泌尿生殖肿瘤杂志》2026年6月第18卷第3期)
（网站编辑：龙伟）
